Multiple Skleroz’da Psikiyatrik Bulgular
Doç.Dr.Sibel GAZİOĞLU, Prof.Dr.Mehmet ÖZMENOĞLU
Özet
İlerleyici nörolojik fonksiyon bozukluğu ile seyreden multiple skleroz (MS) hastalığında nörolojik bulguların yanısıra yüksek sıklıkta nöropsikyatrik semptomlar da görülebilmektedir. MS hastalarında en sık karşılaşılan nöropsikyatrik semptom olan depresyonun yanısıra anksiyete, bipolar bozukluk, psikoz, öfori, somatizasyon, obsesyon, kompulsiyon ve psödobulbar afekt gibi diğer psikyatrik bozukluklar da hastalığının seyri sırasında görülebilir. MS'te nöropsikyatrik semptomların morbidite ve mortalite üzerine etkisi göz önüne alındığında MS hastaları psikyatrik semptomlar yönünden mutlaka ayrıntılı değerlendirilmeli ve erken dönemde tedavi edilmelidir. Duygudurum bozukluklarının etkili tedavisinin fonksiyonel durum, yaşam kalitesi, özgüven ve tedavi uyumu üzerine anlamlı pozitif etkileri bulunmaktadır.
Tam metin
Multiple skleroz (MS) ciddi özürlülüğe yol açabilen ve yaşam kalitesini etkileyebilen santral sinir sisteminin kronik demyelinizan bir hastalığıdır. Ön planda motor ve duyusal semptomlar, görme bozukluğu, serebellar bulgular, mesane ve bağırsak fonksiyon bozuklukları ile seyreden MS hastalığında ilerleyici nörolojik fonksiyon bozukluğunun yanı sıra yüksek sıklıkta nöropsikyatrik semptomlar da görülebilmektedir. MS hastalarında eşlik eden psikyatrik semptomlar yaşam kalitesi ve tedaviye uyum gibi birçok klinik faktörle etkileşmekte olup erken tanı ve tedavi çok önemlidir. (4,7).
MS hastalığında karşılaşılan nöropsikyatrik semptomlar mood (duygudurum, mizaç), affekt (duygulanım), davranış veya kognitif fonksiyon ile ilişkili anormallikler şeklinde görülebilir (4,7). MS hastalarında psikyatrik komorbiditenin sık olduğu bilinmekle birlikte çalışma popülasyonu, çalışmanın dizaynı, psikyatrik hastalık tanımlamaları ve kullanılan testlerin farklılıklarından dolayı bu konudaki çalışmalarda çok farklı sonuçlar bildirilmiştir. Özellikle depresyon ve anksiyete MS hastalarında daha sıklıkla görülmekle birlikte bipolar bozukluk, psikoz, öfori, somatizasyon, obsesyon, kompulsiyon ve psödobulbar afekt gibi diğer psikyatrik bozukluklar da MS hastalığının seyri sırasında görülebilir (7,9,33).
Bu derlemede MS hastalığında sık görülen psikyatrik semptomların özellikleri, sıklığı, etyolojisi, klinik bulgularla ilişkisi ve tedavileri gözden geçirilecektir.
Depresyon
Depresyon, MS seyri sırasında en sık görülen psikyatrik bozukluktur. Birçok çalışmada MS hastalarında diğer kronik medikal veya nörolojik hastalıklara göre depresif semptomlar daha yüksek sıklıkta tespit edilmiş olup, major depresyonun yaşam boyu sıklığı %50’e varan oranlarda ve yıllık prevalansı yaklaşık %20 oranında bildirilmiştir (1). MS’de psikyatrik hastalıkların insidans ve prevalansı ile ilgili 118 çalışmanın dahil edildiği yeni bir metaanalizde depresyon prevalansı %23.7 olarak bildirilmiştir (9). Sonuç olarak yaklaşık iki MS hastasından birinde yaşam boyunca klinik anlamlı depresyon gözlenmekte olup bu genel popülasyondaki prevalans oranlarının ortalama 3 katıdır (4,5). Ayrıca bazı çalışmalarda MS hastalarında tanı koyulmadan önceki dönemde de depresyon sıklığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (14).
Klinik olarak MS hastalarında depresif semptomlar primer depresyon ile benzer olmakla birlikte MS hastalarındaki depresyonda irritabilitenin suçluluk duygusu ve azalmış kendine saygıdan daha sık olduğu bildirilmiştir (4,7).
MS hastalarında görülen depresyonu basitçe fiziksel özürlülüğe yol açan bir hastalığa bağlı reaksiyon şeklinde yorumlamak mümkün olmayıp patofizyolojide birçok faktörün rol oynadığı düşünülmektedir (6). Fiziksel özürlülük, yorgunluk, ilaç etkisi, kognitif bozukluk, hastalık süresi gibi birçok faktörün depresyon ile ilişkisinin yanı sıra genetik, immünolojik ve psikososyal faktörlerin de rolü tartışılmıştır. Ayrıca MS hastalarında depresyonun spesifik beyin bölgesindeki lezyonlarla ilişkisi olabileceği ve hastalık bulgusu olarak da görülebileceği bildirilmiştir (1). Genetik faktörlerin MS ile ilişkili depresyon üzerine etkisi ile ilgili yapılan çalışmaların bazıları negatif sonuçlanırken, tersini bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (7). 35 yaş altı, kadın cinsiyet, major depresyon aile öyküsü, yüksek stres düzeyleri ve yüksek kafein alımının major depresyon için artmış riske neden olabileceği bildirilmiştir (20).
MS hastalarında depresyon ve hastalığa bağlı özürlülük şiddeti arasındaki ilişki ile ilgili literatürde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır (17-23,25,30,33). Bazı çalışmalar depresyonun özürlülük ile korele olduğunu bildirirken (17-19,25,33), bazıları tersini savunmaktadırlar (20-23,30). Birçok çalışmada zaman içerisinde hastalığa adaptasyon ve baş etme stratejilerinin geliştirilmesine bağlı olarak hastalık süresi ile depresyon arasında ilişki bildirilmemiştir (17-22,30). Depresyon, özürlülük şiddeti ve hastalık süresi arasındaki ilişkisi konusunda literatürde farklı sonuçlar bulunmasının muhtemel nedeni çalışmalardaki hasta popülasyonlarının farklılıkları ve hastaların değerlendirilmesinde kullanılan metod farklılıkları olabilir.
Yorgunluk da MS hastalarında depresyon gibi sıklıkla karşılaşılan belirtilerden biri olup depresyon ile yorgunluk arasındaki ilişkiyi tanımlamak gerçekten zordur. Sıklıkla MS hastalarında yorgunluk depresyona bağlı bir semptom olarak değerlendirilmekte veya tam tersi depresyonun yorgunluğa bağlı olduğu düşünülmektedir (1). Birçok çalışmada depresyon ve yorgunluk arasında pozitif bir ilişki bildirilmesine karşın MS’te depresyon ve yorgunluk arasındaki ilişki tam olarak açıklanmamıştır (21,23,25,26,30). Ancak yorgunluk şikayeti olan hastalarda mutlaka depresyon olasılığı akla gelmeli ve bu açıdan değerlendirilmelidir (16).
Depresyon ve kognitif fonksiyon arasında da iki yönlü bir ilişki mevcuttur. Depresyon kognitif fonksiyonu kötüleştirebilir veya kognitif bozukluk günlük yaşam aktivitelerinde zorluklara yol açarak depresyon ve anksiyeteye yol açabilir. (1,16). Depresyon ve kognitif bozukluk arasında özel bir ilişki bildirmeyen çalışmalar olsa da (25,30), yeterli örnek sayısı ile yapılan çalışmalarda genellikle depresyon ve kognitif fonksiyon arasında orta veya kuvvetli derecede anlamlı bir ilişki bildirilmiştir (26). Hafıza ile ilgili şikayetleri ön planda olan ve kognitif durumu ile açıklanamayan MS hastalarında depresyon mutlaka akla gelmelidir (16).
Yapılan çalışmalarda depresyon ve yapısal beyin lezyonları arasında ilişki olabileceği bildirilmiştir. Bakshi ve ark MR’da T1 kara delikler ve frontal ve parietal bölgelerde atrofi ile depresyon arasında anlamlı bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir. MS hastalarında beyaz cevher lezyonlarının, özellikle de frontal ve parietal lezyonların duygudurumunu düzenleyen beyin kortikal alanlarının diskonneksiyonuna neden olarak depresyona yol açtığı hipotezini öne sürmüşlerdir. Depresyonun T1 karadelik lezyonları ile ilişkili, ancak T2 hiperintens veya kontrast tutan lezyonlarla ilişkili olmamasının sebebi olarak T1 lezyonların kronik irreversible hasara yol açması ancak parsiyel demyelinizasyon ya da inflamasyon gibi daha az şiddetli durumlarda ise yolakların işlevine devam edebilmesine bağlı olabileceği düşünülmüştür (6). Feinstein ve ark sol medial inferior prefrontal korteks T2 lezyon yükü ve sol anterior temporal BOS volümünü depresyonun bağımsız belirleyicileri olarak bildirmişlerdir (31). MS hastalarında depresyon ile azalmış hipokampal volüm arasında ilişki bildiren çalışmalar da vardır (32). MR anormallikleri ile depresyon arasındaki bu korelasyon depresyonu tam olarak açıklayamayabilir. Lezyon yükü fazla olmasına karşın depresyonu olmayan hastaların ya da lezyon yükü az olmasına karşın belirgin depresyonu olan hastaların olduğunu, depresyonun MS’in tüm evrelerinde görülebileceğini ve bir çok faktörün etyolojide rol oynadığı unutulmamalıdır. (6)
Depresyonla MS atağının tetiklenmesi dikkat çekici bir konu olup bu konuda birçok çalışma yapılmıştır. Çalışmaların sonuçları çelişkili olup MS ataklarının gelişimi üzerine depresyonun etkisi tartışmalı ve şüphelidir (1).
MS hastalarında tedavinin de depresyonun gelişimi üzerine etkisi olabileceği düşünülmüştür. İnterferonların prospektüsü depresyon veya psikyatrik hastalık öyküsü durumunda kullanımı ile ilgili uyarı içermektedir (16). İnterferon beta kullanımına bağlı ciddi depresyon ve intihar girişimi bildirilen vakalar olmasına karşın (27), bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları çelişkili olup interferon tedavisinin MS hastalarında depresyonu tetiklediği konusunda kesin bir kanıt bulunmamaktadır (1). Bunun yanı sıra glatiramer asetat, natalizumab ve fingolimod tedavilerinin de prospektüslerinde depresyon yan etki olarak bulunmasına karşın çalışmaların büyük bir kısmında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiş, hatta glatiramer asetatın potansiyel antidepresan etkisi ve natalizumab tedavisini takiben daha iyi depresif skorlar bildiren çalışmalar da bulunmaktadır. Ancak yine de özellikle premorbid depresyon öyküsü olan hastalarda bu açıdan yakın gözlem yapılması gerektiği önerilmektedir (16).
MS hastalarında depresyon sıklıkla göz ardı edilmekte olup tedavi edilmemektedir. Ancak depresyonun intihar düşüncesi ve intihar girişimini de belirleyen önemli bir faktör olduğu unutulmamalıdır (4). MS hastalarında intihar riskinin genel sağlıklı popülasyon ve diğer nörolojik hastalıklara göre anlamlı oranda yüksek olduğu bildirilmiştir. Depresyonun yanı sıra sosyal izolasyon, genç yaş, erkek cinsiyet, özürlülük derecesi ve umutsuzluk intihar girişimi için risk faktörleri olarak bildirilmiştir (28). Her ne kadar depresyon intihar düşüncesi ve intihar girişimini belirleyen önemli bir faktör olsa da MS hastalarında tüm intiharların depresyona bağlı olup olmadığı net değildir. İntihara neden olabilecek diğer faktörler de göz önüne alınarak daha fazla sayıda hasta ile bu konuda çalışmalar yapılmalıdır (1).
MS hastalarında depresyon tanısı konulurken depresyon tanı kriterleri içerisinde bulunan ancak depresyonu olmayan MS hastalarında da sıklıkla karşılaşılabilen yorgunluk, hipersomni veya kognitif bozukluğa bağlı konsantre olma güçlüğü gibi semptomların dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir (16).
Sonuç olarak MS hastalarında depresyon etyolojisinde birçok faktör rol oynamakta olup, premorbid predispozan faktörlerin yanı sıra hastalıkla ilişkili biyolojik faktörler ve bireysel faktörler depresif semptomların gelişimine katkıda bulunmaktadır. Depresyon yaşam kalitesi, kognitif fonksiyon, tedaviye uyum, intihar düşüncesi ve intihar girişimini belirleyen önemli bir faktör olup morbidite ve mortaliteyi etkilemesi nedeni ile erken tanı ve tedavisi önemlidir (4,7). Ayrıca depresyonu olan MS hastalarında anksiyete, bipolar bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk gibi diğer psikyatrik semptomların da görülme sıklığının yüksek olduğu unutulmamalıdır (16).
Anksiyete
Anksiyete de MS hastalarında ciddi özürlülüğe neden olmasına karşın depresyona göre daha az araştırılmış olup sıklıkla göz ardı edilmekte ve tedavisiz kalmaktadır. Literatürde MS hastalarında anksiyete prevalansını %19-90 arası değişen oranlarda bildirilen çalışmalar olsa da az sayıda çalışmada yapılandırılmış testler kullanılarak değerlendirme yapılmıştır. (1) MS’de psikyatrik hastalıkların insidans ve prevalansı ile ilgili 118 çalışmanın dahil edildiği yeni bir metaanalizde MS’de anksiyete prevalansı %21.9 olarak bildirilmiştir (9) . Ayrıca bazı çalışmalarda MS hastalarında tanı koyulmadan önceki dönemde de anksiyete sıklığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (14). Korostil ve ark’nın 140 MS hastasında yapmış olduğu bir çalışmada panik bozukluk %10, obsesif kompulsif bozukluk %8.6, jeneralize anksiyete bozukluğu %18.6 oranında en sık karşılaşılanlar olmak üzere, herhangi biri anksiyete bozukluğunun yaşam boyu prevalansı %35.7 olarak bildirilmiştir. MS ‘teki anksiyete sıklığının diğer kronik medikal hastalıklardan daha yüksek olduğu, diğer nörolojik hastalıklardan epilepsi ile benzer, ancak parkinsondan hafif düşük olduğunu bildirmişlerdir (2).
MS'te anksiyetenin hastalığın direkt etkisi mi olduğu yoksa hastalığa karşı psikolojk bir reaksiyon mu olduğu açık değildir. Bir çok çalışmada hastalık süresi, özürlülük derecesi veya MS tipi gibi anksiyete ile ilişkili olabilecek faktörler değerlendirilmiş ve farklı sonuçlar elde edilmiştir (21,24,33,40). Ayrıca yapılan çalışmalarda spesifik beyin bölgelerindeki MR anormallikleri ile anksiyete arasında da anlamlı bir ilişki bildirilmemiştir (41). Sonuç olarak da bir çok durumda anksiyetenin hastalığa reaktif bir fenomen olarak ortaya çıktığını öne sürülmüştür (24). Anksiyete varlığında hastaların yaklaşık 2/3’ünde komorbid depresyon eşlik edebilmekte ve seyri olumsuz etkilemektedir (2). Depresyon, kadın cinsiyet ve özürlülük anksiyete prevalansını arttıran faktörler olmasına karşın anksiyete için tek bağımsız belirleyicinin depresyon olduğu bildirilmiştir (24). Ayrıca MS hastalarında özel bir anksiyete tipi olan “kendi kendine enjeksiyon anksiyetesi MS hastalarının %50’sini etkileyebilir (1)
MS atağı sırasında hastaların anksiyete düzeyleri yüksek tespit edilmiş olmakla birlikte depresyonda olduğu gibi anksiyetenin de atakları tetikleyebileceği ile ilgili çalışmaların sonuçları çelişkilidir (1) Ayrıca anksiyete eğer tedavi edilmezse yaşam kalitesi ve tedaviye uyumu belirgin derecede etkilemektedir (24).
Stres
Stres MS hastalarında hastalık başlangıcını tetikleyen veya RRMS’li hastalarda relapsları tetikleyen bir faktör olarak gündeme gelmiştir. Stresli yaşam olaylarının hastalık başlangıcını tetikleyebileceğine dair yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar olup bu konuda daha ileri araştırmalar gerekmektedir (1). Stres ile MS atakları arasındaki ilişkide ise aslında teorik olarak stresin hipotalamo-hipofizer-adrenal (HHA) aksı uyarması ve normalde inflamasyonu kontrol eden endojen kortizolün artmasının aslında atakları durdurması gerektiği düşünülebilir. Bu konuda yapılan çalışmalarda da akut stresin kronik strese göre daha yüksek endojen kortizol düzeylerine neden olarak MS atak riskinin azalmasında daha fazla etkili olabileceğini, kronik stres durumunda ise glukokortikoid direnci yani glukokortikoid reseptörlerin azalması sonucu aksın inflamasyonu kontrol kapasitesinin azalabileceğini bildirmişler (1). MS’te stresin önemi ile ilgili uluslar arası bir panel sonucunda MS hastalarında hem hipoaktif hem de hiperaktif HHA aks olabileceği, HHA reaktivitesinin hastalık alt grupları ve hastalık evresine göre değişebileceği, otonom sinir sistemi disfonksiyonunun inflamatuar aktivite ve MS progresyonu ile korele olabileceği ve stresli yaşam olayları ile MS atakları arasında kesin ve nedensel bir ilişkiyi destekleyen yeterli kanıt olmadığı bildirilmiştir (3).
Diğer psikyatrik bozukluklar
MS hastalarında bipolar affektif bozukluğun prevalansı çeşitli çalışmalarda %0-%16.2 arasında bildirilmiş olup genel popülasyona göre daha sık olduğu öne sürülmüştür (9). Bu konuda yapılmış tek gerçek popülasyon temelli çalışmada da bipolar affektif bozukluğun prevalansı %5.83 olarak bildirilmiş olup sağlıklı popülasyona göre 1.7 kat daha sık olduğu bildirilmiştir (10). MS ile bipolar affektif bozukluk komorbiditesinde genetik faktörlerin rolü ile ilgili çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Ayrıca steroidlerin maniyi tetikleyici etkilerinin de kısmen rolü olabileceği bildirilmiştir (7).
Duygu durumu ile uyumsuz kontrol edilemeyen ani patolojik gülme ve/veya ağlama atakları ile karakterize olan psödobulber afekt MS hastalarının %10’unda bildirilmiştir. (4,7) Frontal, parietal ve beyin sapı bölgelerinde nöral ağı yaygın olarak tutan lezyonların patofizyolojide rol oynadığı düşünülmektedir (8).
MS hastalarında psikoz sıklığının önceleri artmadığı düşünülürken ilk kez 2005 yılında Patten ve ark’nın çalışmasında MS hastalarında psikoz prevalansı %2-3 oranında genel popülasyona göre yüksek bildirilmiştir (12). Sonrasında bir çok çalışmada MS’de psikoz prevalansı %0.41-7.46 arasında değişen oranlarda bildirilmiş olup MS’de psikyatrik hastalıkların insidans ve prevalansı ile ilgili 118 çalışmanın dahil edildiği yeni bir metaanalizde psikoz prevalansı %4.3 olarak bildirilmiştir (9). Psikoz MS hastalarında genel popülasyona göre sık görülürken şizofreninin MS hastalarında genel popülasyondan farklı olmadığı ve prevalansının %0.93 olduğu bildirilmiştir (10).
MS’te psikozun patofizyolojisi bilinmemektedir. Ancak bu konuda hipotezlerden biri MS ile psikoz arasındaki zamansal ilişki ve atak tedavisi ile gerileyen psikotik semptomlu MS vakaları göz önüne alınarak psikozun komorbid bir hastalık olmaktan ziyade MS ile benzer patofizyolojik süreci paylaştığı hipotezidir (13). Bir diğer hipotez ise MS’te psikotik semptomların bölgesel demyelinizasyonla ilişkili olabileceğidir ki Feinstein ve ark’nın çalışmasında psikotik sendromu olan MS hastalarında özellikle temporal horn çevresi periventriküler beyaz cevherde olmak üzere artmış total lezyon yükü bildirilmiştir (11). Ayrıca MS’te kullanılan steroid ve interferonlar gibi ilaçların psikoz tetikleyici etkilerinin de artmış prevalansa katkıda bulunabilir (7,13).
Kognitif fonksiyon bozukluğu
MS hastalarında kognitif problemler sık olup kognitif fonksiyon bozukluğunun prevalansı %43-70 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (37). MS’te kognitif fonksiyonun bir çok yönü etkilenebilir ancak çalışmalarda MS hastalarında öncelikli olarak dikkat, konsantrasyon, bilgi işlem hızı ve reaksiyon zamanı, yürütücü fonksiyonlar, uzun dönem hafıza ve öğrenmenin etkilendiği gösterilmiştir (15). Basit dikkat ve temel sözel beceriler genellikle etkilenmez ve aşikar demans nadirdir (37).
MS’te kognitif bozukluğun patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Hastalığın erken döneminde inflamasyon, zaman geçtikçe daha çok beyinde dejeneratif sürecin dahil olabileceği düşünülmektedir (38). MS'te kognitif bozukluk hastalığın hem erken hem de geç döneminde görülebilir. Birçok faktörün kognitif performans üzerine etkili olabileceği düşünülmektedir. Kognitif hasar derecesinin özürlülük derecesi ve hastalık süresi ile ilişkili olduğunu ve RRMS’li hastalarda progresif vakalara göre kognisyonun daha iyi olduğu bildiren çalışmalar olsa da MS hastalarında erken dönemde de kognitif bozukluk görülebilir (4). Yapılan bir çalışmada bening MS’li hastaların %45’ünde kognitif bozukluk bildirilmiştir (36). Ayrıca daha önce de belirtildiği gibi birçok çalışmada depresyon ve kognitif fonksiyon arasında anlamlı bir ilişki bildirilmiştir (26). MS hastalarında sıklıkla karşılaşılabilen depresyon kognitif kapasiteyi etkileyebilir ve depresyonun düzelmesi ile nöropsikolojik iyileşme sağlanabilir (37).
Kognitif bozukluğun beyin MR lezyonları ile korelasyonunu araştıran çalışmalarda muhtemelen hasta popülasyonu ve kullanılan nöropsikolojik testlerin farklılıkları nedeni ile değişik sonuçlar bildirilmiştir. T2 hiperintens lezyonlar ve total lezyon yükü ile korelasyon bildiren çalışmaların yanı sıra özellikle serebral atrofinin kognitif bozukluk için potansiyel bir belirleyici olduğu vurgulanmıştır (4). Birçok çalışmada kortikal lezyonlar, kortikal ve derin gri cevher atrofisi ile kognisyon arasında ilişki bildirilmiş olsa da spesifik bir beyin bölgesi henüz net olarak belirlenememiştir (35).
.
Tedavi
MS'te psikyatrik bozuklukların tedavisinde mutlaka hasta bir bütün olarak değerlendirilmeli ve tedavi bireyselleştirilmelidir. Tedavi seçenekleri psikoterapi ve kognitif davranışsal tedavilerden oluşan nonfarmakolojik tedavi veya farmakolojik tedavileri içermektedir (1).
Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar etkinlik ve tolerabilitelerine göre seçim yapılarak MS'te depresyon tedavisinde kullanılabilirler. Trisiklik antidepresanlar aşırı uykululuk, kognitif performansı azaltması ve yorgunluğu arttırması gibi yan etkileri nedeni ile daha az tercih edilmektedirler. Davranışsal tedaviler de alternatif nonfarmakolojik tedavi olarak kullanılabilir (16). Psikoterapi ve medikal tedavi kombine edilerek tedavi bireyselleştirilmelidir (29).
Anksiyete ve stres de genellikle psikoterapi, kognitif davranışsal tedavi ve anksiyolitik ilaçlarla genel popülasyona benzer şekilde tedavi edilebilir (34).
Amerikan Nöroloji Akademisinin MS hastalarında psikyatrik bozuklukların tedavisi ile ilgili kılavuzunda MS hastalarında hem anksiyete hem de depresyon tedavisinde farmakolojik ve nonfarmakolojik tedaviler yaygın olarak kullanılsa da tedavide antidepresanların, bireysel ve grup terapilerinin kullanımını destekleyen veya reddeden yeterli kanıt olmadığı bildirilmiştir (34).
Lityum karbonat veya sodyum valproate manik epizodların tedavisinde kullanılabilir (34). Psikotik semptomlar tipik veya atipik antipsikotik ilaçlarla tedavi edilebilir. Ancak atipik ajanlar yan etkilerinin daha az olması nedeni ile tecih edilmektedirler. İlaçların tetiklediği psikoz tablosunda ise antipsikotik tedavinin yanı sıra hastanın nörolojik semptom ve bulguları da değerlendirilerek gerekirse ilaç kesimi düşünülebilir (13).
Psödobulber afekt tedavisinde seratonin geri alım inhibitörleri ilk basamak tedavi olarak önerilmektedir. İkinci basamak ilaçlar olarak trisiklik antidepresanlar, seratonin noradrenalin geri alım inhibitörleri, lamotrijin, levodopa ve dekstrometorfan/kinidin kullanılabilir (7). Dekstrometorfan/kinidin psödobulber afekt tedavisinde muhtemelen etkili ve güvenilir olup tek FDA onayı olan ilaçtır (34).
MS’te kognitif fonksiyon bozukluğu fonksiyonel durum ve yaşam kalitesini önemli derecede etkiler Hastalık modifiye edici tedavilerin kognitif fonksiyon üzerine etkisini araştıran çalışmalarda interferon beta 1 a ile ilgili olumlu sonuçlar bildiren bir çalışma bulunmaktadır (39). Ayrıca asetilkolinesteraz inhibitörlerinden donepezil ile ilgili olumlu sonuçlar bildiren çalışmalar olmakla birlikte daha fazla sayıda hasta ile iyi planlanmış çalışmalarla bu sonuçların desteklenmesi gerekmektedir (37).
KAYNAKLAR
1- José Sá M. Psychological aspects of multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg. 2008 Nov;110(9):868-77.
2- Korostil M, Feinstein A. Anxiety disorders and their clinical correlates in multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2007 Jan;13(1):67-72.
3- Heesen C, Mohr DC, Huitinga I, Bergh FT, Gaab J, Otte C, Gold SM. Stress regulation in multiple sclerosis: current issues and concepts. Mult Scler. 2007 Mar;13(2):143-8.
4- Ghaffar O, Feinstein A. The neuropsychiatry of multiple sclerosis: a review of recent developments. Curr Opin Psychiatry. 2007 May;20(3):278-85.
5- Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, Rush AJ, Walters EE, Wang PS; National Comorbidity Survey Replication The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 2003 Jun 18;289(23):3095-105.
6- Bakshi R, Czarnecki D, Shaikh ZA, Priore RL, Janardhan V, Kaliszky Z, Kinkel PR. Brain MRI lesions and atrophy are related to depression in multiple sclerosis. Neuroreport. 2000 Apr 27;11(6):1153-8.
7- Paparrigopoulos T, Ferentinos P, Kouzoupis A, Koutsis G, Papadimitriou GN. The neuropsychiatry of multiple sclerosis: focus on disorders of mood, affect and behaviour. Int Rev Psychiatry. 2010;22(1):14-21.
8- Ghaffar O, Chamelian L, Feinstein A. Neuroanatomy of pseudobulbar affect: a quantitative MRI study in multiple sclerosis. J Neurol. 2008 Mar;255(3):406-12.
9- Marrie RA, Reingold S, Cohen J, Stuve O, Trojano M, Sorensen PS, Cutter G, Reider N. The incidence and prevalence of psychiatric disorders in multiple sclerosis: a systematic review. Mult Scler. 2015 Mar;21(3):305-17.
10- Marrie RA1, Fisk JD, Yu BN, Leung S, Elliott L, Caetano P, Warren S, Evans C, Wolfson C, Svenson LW, Tremlett H, Blanchard JF, Patten SB; CIHR Team in the Epidemiology and Impact of Comorbidity on Multiple Sclerosis. Mental comorbidity and multiple sclerosis: validating administrative data to support population-based surveillance. BMC Neurol. 2013 Feb 6;13:16.
11- Feinstein A, du Boulay G, Ron MA. Psychotic illness in multiple sclerosis. A clinical and magnetic resonance imaging study.Br J Psychiatry. 1992 Nov;161:680-5.
12- Patten SB, Svenson LW, Metz LM. Psychotic disorders in MS: population-based evidence of an association. Neurology. 2005 Oct 11;65(7):1123-5.
13- Kosmidis MH, Giannakou M, Messinis L, Papathanasopoulos P. Psychotic features associated with multiple sclerosis. Int Rev Psychiatry. 2010;22(1):55-66.
14- Hoang H, Laursen B, Stenager EN, Stenager E. Psychiatric co-morbidity in multiple sclerosis: The risk of depression and anxiety before and after MS diagnosis. Mult Scler. 2015 Jun 3. [Epub ahead of print]
15- Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R. Psychological interventions for multiple sclerosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD004431.
16- Fragoso YD, Adoni T, Anacleto A, da Gama PD, Goncalves MV, Matta AP, Parolin MF. Recommendations on diagnosis and treatment of depression in patients with multiple sclerosis. Pract Neurol. 2014 Aug;14(4):206-9.
17- Lynch SG, Kroencke DC, Denney DR. The relationship between disability and depression in multiple sclerosis: the role of uncertainty, coping, and hope. Mult Scler. 2001 Dec;7(6):411-6.
18- Gay MC, Vrignaud P, Garitte C, Meunier C. Predictors of depression in multiple sclerosis patients. Acta Neurol Scand. 2010 Mar;121(3):161-70.
19- Chwastiak L, Ehde DM, Gibbons LE, Sullivan M, Bowen JD, Kraft GH. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample. Am J Psychiatry 2002 Nov;159:1862-1868.
20- Patten SB, Metz LM, Reimer MA. Biopsychosocial correlates of lifetime major depression in a multiple sclerosis population. Mult Scler. 2000 Apr;6(2):115-20.
21- Beiske AG, Svensson E, Sandanger I, et al. Depression and anxiety amongst multiple sclerosis patients. Eur J Neurol 2008 Mar;15:239-245.
22- Gottberg K, Einarsson U, Fredrikson S, von KL, Holmqvist LW. A population-based study of depressive symptoms in multiple sclerosis in Stockholm county: association with functioning and sense of coherence. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 Jan;78:60-65.
23- Koch M, Mostert J, Heerings M, Uyttenboogaart M, De Keyser J. Fatigue, depression and disability accumulation in multiple sclerosis: a cross-sectional study. Eur J Neurol. 2009 Mar;16(3):348-52.
24- Garfield AC, Lincoln NB. Factors affecting anxiety in multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2012;34(24):2047-52.
25- Mattioli F, Bellomi F, Stampatori C, Parrinello G, Capra R. Depression, disability and cognitive impairment in multiple sclerosis: a cross sectional Italian study. Neurol Sci. 2011 Oct;32(5):825-32.
26- Arnett PA1, Barwick FH, Beeney JE. Depression in multiple sclerosis: review and theoretical proposal. J Int Neuropsychol Soc. 2008 Sep;14(5):691-724.
27- Fragoso YD, Frota ER, Lopes JS, Noal JS, Giacomo MC, Gomes S, Gonçalves MV, da Gama PD, Finkelsztejn A. Severe depression, suicide attempts, and ideation during the use of interferon beta by patients with multiple sclerosis. Clin Neuropharmacol. 2010 Nov-Dec;33(6):312-6.
28- Pompili M, Forte A, Palermo M, Stefani H, Lamis DA, Serafini G, Amore M, Girardi P. Suicide risk in multiple sclerosis: a systematic review of current literature. J Psychosom Res. 2012 Dec;73(6):411-7.
29- Goldman Consensus Group. The Goldman Consensus statement on depression in multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Jun;11(3):328-37.
30- Seyed Saadat SM, Hosseininezhad M, Bakhshayesh B, Seyed Saadat SN, Nabizadeh SP. Prevalence and predictors of depression in Iranian patients with multiple sclerosis: a population-based study. Neurol Sci. 2014 May;35(5):735-40.
31- Feinstein A, Roy P, Lobaugh N, Feinstein K, O'Connor P, Black S. Structural brain abnormalities in multiple sclerosis patients with major depression. Neurology. 2004 Feb 24;62(4):586-90.
32- Kiy G, Lehmann P, Hahn HK, Eling P, Kastrup A, Hildebrandt H. Decreased hippocampal volume, indirectly measured, is associated with depressive symptoms and consolidation deficits in multiple sclerosis. Mult Scler. 2011 Sep;17(9):1088-97.
33- Sarısoy G, Terzi M, Gümüş K, Pazvantoğlu O. Psychiatric symptoms in patients with multiple sclerosis. Gen Hosp Psychiatry. 2013 Mar-Apr;35(2):134-40.
34- Minden SL, Feinstein A, Kalb RC, Miller D, Mohr DC, Patten SB, Bever C Jr, Schiffer RB, Gronseth GS, Narayanaswami P; Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Evidence-based guideline: assessment and management of psychiatric disorders in individuals with MS: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2014 Jan 14;82(2):174-81.
35- Messina S, Patti F. Gray matters in multiple sclerosis: cognitive impairment and structural MRI. Mult Scler Int. 2014;2014:609694.
36- Amato MP, Zipoli V, Goretti B, Portaccio E, De Caro MF, Ricchiuti L, Siracusa G, Masini M, Sorbi S, Trojano M. Benign multiple sclerosis: cognitive, psychological and social aspects in a clinical cohort. J Neurol. 2006 Aug;253(8):1054-9.
37- Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2008 Dec;7(12):1139-51.
38- Feinstein A, DeLuca J, Baune BT, Filippi M, Lassman H. Cognitive and neuropsychiatric disease manifestations in MS. Mult Scler Relat Disord. 2013 Jan;2(1):4-12.
39- Fischer JS, Priore RL, Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA, Herndon RM, Richert JR, Salazar AM, Goodkin DE, Granger CV, Simon JH, Grafman JH, Lezak MD, O'Reilly Hovey KM, Perkins KK, Barilla-Clark D, Schacter M, Shucard DW, Davidson AL, Wende KE, Bourdette DN, Kooijmans-Coutinho MF. Neuropsychological effects of interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Collaborative Research Group. Ann Neurol. 2000 Dec;48(6):885-92.
40- Askari F, Ghajarzadeh M, Mohammadifar M, Azimi A, Sahraian MA, Owji M. Anxiety in patients with multiple sclerosis: association with disability, depression, disease type and sex. Acta Med Iran. 2014;52(12):889-92.
41- Zorzon M1, de Masi R, Nasuelli D, Ukmar M, Mucelli RP, Cazzato G, Bratina A, Zivadinov R. Depression and anxiety in multiple sclerosis. A clinical and MRI study in 95 subjects. J Neurol. 2001 May;248(5):416-21.
.
